Fluoroprofilassi in gravidanza

Metabolismo ed attività del fluoro

Il fluoro è un elemento diffusissimo in natura ed ha una farmacocinetica basata su un assorbimento essenzialmente intestinale che può essere influenzato da fattori contingenti particolari (per esempio, l’alimentazione). Quando il fluoro è in forma biodisponibile, l’assorbimento è ottimo e la distribuzione nei tessuti pressochè ubiquitaria, con una deposizione prevalente nel tessuto osseo e nel dente.
In queste ultime sedi il fluoro va a sostituire l’idrossile dell’idrossiapatite con meccanismo di scambio ionico, formando la fluoroapatite; questo si verifica prevalentemente durante l’osteogenesi, o comunque durante le fasi di formazione dello smalto del dente. L’azione del fluoro è quindi molto più efficace durante la fase di crescita sia dell’osso che del dente.
Vi è ormai una consolidata esperienza a livello mondiale per quanto riguarda la somministrazione del fluoro, sia attraverso la fluorazione delle acque (tale approccio è adottato da tutto il continente nord americano), sia altri metodi che prevedono aggiunta al latte, al sale ed ai cibi. Il sistema adottato da parte dei paesi dell’Europa occidentale, ormai attivo da moltissimi anni, è la somministrazione di fluoro per via orale attraverso farmaci o integratori dietetici.
Non vi è infatti alcuna differenza negli effetti fra l’assunzione attraverso gli alimenti e quella integrativa per via orale. Quest’ultima ha un’azione generale sistemica particolarmente evidente nell’età evolutiva, cioè quando si ha la formazione del dente, ma permette anche un’azione topica.
Il fluoro viene infatti anche escreto attraverso la saliva, esercitando così un effetto topico positivo anche sul dente già formato. L’azione topica da sola può essere ottenuta anche in altri modi, con le paste dentifricie ed i colluttori, e può avere una sua utilità nel dente già formato.
L’età migliore per iniziare la profilassi è addirittura quella prenatale, perchè il fluoro somministrato durante la gravidanza protegge la madre, proteggendo quindi indirettamente anche il feto quando inizia a formarsi la gemma dentale. La profilassi va quindi iniziata prima della nascita, e proseguita dalle due settimane dopo il parto, con assunzione regolare. La sospensione porta infatti alla riduzione dei benefici della profilassi, che deve quindi essere effettuata in modo continuo durante tutta l’età evolutiva.

Sicurezza d’uso e tollerabilità

Il fluoro può essere anche tossico, ma la dose letale è superiore ai 5 grammi, cioè da 5000 a 20000 volte la dose utilizzata per la profilassi.
Il sovradosaggio cronico avviene quando si superino di molto le dosi che possono essere somministrate con i prodotti disponibili e per lungo tempo. In questo caso si può andare incontro ad un fenomeno chiamato fluorosi, che costituisce un danno di tipo solo estetico, seppure indubbiamente sgradevole, che comunque non ha risvolti patologici.
Nel nostro paese la fluorosi è un riscontro praticamente assente, con percentuali talmente basse d a non essere quasi rilevabili, e quindi da non doversi considerare un problema.
Per quanto riguarda la disponibilità di dati epidemiologici sulla fluorosi e sulla sua incidenza in Italia, questi sono molto esigui proprio per l’irrilevanza del fenomeno.
E’ stato realizzato qualche studio, ma sono pochissimi e relativi alle aree in cui il problema esiste: solo due zone a rischio ben note, quella del Vesuvio, ed in misura assai minore quella dell’Etna.
L’incidenza sembra comunque essere bassissima, forse intorno all’1-2%, tale dunque da potersi considerare la fluorosi in Italia un falso problema.
Va peraltro segnalato che i ragazzi italiani hanno i denti pieni di macchie bianche, gessose ad eziologia sconosciuta, che vengono erroneamente scambiate per macchie di fluorosi; proprio questo errore è all’origine dell’aumento, soltanto apparente, del fenomeno.
Relativamente al rischio fluorosi, occorre considerare la presenza del fluoro nelle acque potabili, tenendo conto del fatto che l’Italia ha una duplice particolarità:
presenta alcune zone (quelle del Vesuvio e dell’Etna) in cui l’acqua dell’acquedotto presenta un alto contenuto in fluoro già in partenza, e zone in cui il contenuto è invece basso.

Fluoro ed acque: situazione idrica in Italia ed acque minerali

Sull’argomento “fluorurazione delle acque” è attualmente in corso un dibattito a livello europeo, perchè alcune nazioni sono favorevoli all’aggiunta di fluoro nelle acque, mentre altre non l’hanno adottata e non la vogliono prendere in considerazione.
Per quanto riguarda l’Italia, la nostra legislazione nazionale è in linea con le direttive europee.
La legge attuale sulle acque, la 152/99, poi modificata successivamente dalla 258/00, ed il DL 31/01 con le successive modifiche ed integrazioni del DL 27/02, fissa un valore guida del fluoro compreso fra 0,7 ed 1 mg/l ed un valore massimo pari ad 1,5 mg/l. Questi valori sono quelli previsti per le acque profonde, le più pure, mentre per quelle superficiali trattate si può arrivare anche ad 1,7 mg/l.
L’analisi della situazione per quanto riguarda le acque potabili in Italia fa registrare una certa eterogeneità. Per esempio nell’ambito della regione Campania sono stati fatti alcuni studi, poi pubblicati, in cui sono stati campionati due gruppi di popolazione infantile delle scuole medie: nel gruppo residente nelle zone in cui il contenuto in fluoro delle acque è pari a 4 mg/l, quindi molto elevato, è stata riscontrata una percentuale di fluorosi del 53%, ma in compenso i bambini erano esenti da carie; in coloro che risiedevano in zone con concentrazione di fluoro pari a 0,3 mg/l, valore molto basso, si è invece osservata un’assenza quasi totale di fluorosi, ma molti episodi di carie.
In Italia nella maggior parte degli acquedotti il livello di fluoro si assesta su un valore decisamente basso. Non bisogna però dimenticare che nel nostro paese si ha un elevato consumo di acque minerali, e ci si sta disaffezionando sempre più dall’acqua del rubinetto, che si usa solo per il lavaggio dei denti. Di fronte alla decisione se descrivere o meno la fluoroprofilassi, il pediatra deve tener conto non solo del livello del fluoro nell’acquedotto, ma anche nell’eterogeneità del contenuto in fluoro delle diverse e numerose acque minerali.
Facendo riferimento ai risultati di uno studio condotto nella provincia di Roma, ci si è chiesta la ragione del miglioramento nello stato dentale dei bambini che è stato osservato, pur in presenza di uno scarso contenuto in fluoro nell’acqua potabile. La risposta che si è data è che il fenomeno può essere correlato ad un consumo sempre maggiore di acque minerali, che in molti caso superano i 2 mg/l di fluoro.
In particolare, in Italia le acque minerali vengono suddivise in 4 classi:

Gruppo 1, con contenuto in fluoro non indicato (Stella Alpina, Evian, Fonte Alba, Perrier)
Gruppo 2, a sua volta suddiviso in 2 sottogruppi: 2A, che contiene l’elemento in tracce (San benedetto, Vera, Levissima) e 2B, il più numeroso, che contiene una concentrazione di fluoro inferiore a 0,3 mg/l (Fiuggi, Primula, Lora Recoaro, Rocchetta, Panna)
Gruppo 3, con un contenuto in fluoro fra i 0,3 ed i 0,7 mg/l, quindi equiibrato (Ferrarelle, Boario, Pracastello, Levico, San Pellegrino)
Gruppo 4, con un contenuto molto alto, superiore a 0,7 mg/l (Uliveto, San Paolo, Acqua di Lepe)

Considerando che l’introito di fluoro attraverso l’acqua è stimato al 30-70% del totale, nel decidere se attuare o meno la fluoroprofilassi occorre quindi anche tener presente che tipo di acqua beve il soggetto e la sua abitudine a bere molto o poco nell’arco della giornata.
Le acque minerali sono vincolate per legge, se superano 1 mg/l, ad inserire nell’etichetta la scritta “acqua contenente fluoro”. Le acque minerali più comunemente usate in pediatria sono a basso contenuto di fluoro e non vanno quindi ad influenzare l’apporto totale di fluoro.

Incidenza di carie ed evoluzione dei trend

Secondo i dati italiani del 1996 raccolti in modo randomizzato in 10 regioni, quindi rappresentativi della realtà territoriale, l’indice di carie (DMFT) nella popolazione infantile era di 2,12. Tale valore è inferiore all’obiettivo di prevenzione per il 2000, definito dall’OMS ad Alma Alta nel 1980: DMFT uguale o inferiore a 3 a 12 anni e 50% dei bambini esenti da carie a 6 anni. Riguardo però a quest’ultimo obiettivo, i bambini totalmente sani sono risultati solo il 5%. In Italia si è quindi ottenuto un buon declino della carie, ma con possibili margini di miglioramento rispetto agli obiettivi del 2000. Dati molto più recenti, raccolti nel 2001 nell’area di Varese, fanno invece registrare un DMFT di 1,35 ed un 62% di bambini sani; questi sono però dati particolarmente positivi e del tutto eccezionali. L’OMS ha già fissato gli obiettivi da raggiungere nel 2010: il 90% di esenti da carie a 5-6 anni e un DMFT uguale o inferiore ad 1.

Linee guida sulla fluoroprofilassi in Italia e schemi posologici da consigliare

Prevenire la carie ancor prima dell’uso del dentifricio è senza dubbio la strategia più logica e razionale.
Effettuare una prevenzione efficace prima dell’uso topico del fluoro, per poi passare al dentifricio quando si è formata la dentatura definitiva, è un passo avanti dal punto di vista pediatrico per proteggere anche la dentatura decidua e non solo quella permanente.
Poichè è noto che la carie della dentatura da latte influisce sulla dentatura definitiva, si è cercato di razionalizzare i percorsi per arrivare a dosi minime di somministrazione di fluoro che siano protettive per la carie ed allo stesso tempo mettano a riparo dalla fluorosi, comunque molto lontane dalla dose che oggi si ritiene a rischio di sovradosaggio cronico, pari a 5 mg/l.
E’ inoltre importante sottolineare il fatto che la fluoroprofilassi sistemica, stando attenti a non sommare altre fonti di fluoro, consente una somministrazione misurabile, e quindi controllata, di questo prezioso elemento, impossibile da ottenere bevendo acqua fluorata e usando dentifricio al fluoro.
Se si utilizza un’acqua minerale a basso contenuto di fluoro e si assume la giusta dose come profilassi, un bambino in Italia non rischia di assumere fluoro da altre vie.
I cibi contenenti questo elemento sono infatti pochissimi: principalmente il thè, che però nel nostro paese viene scarsamente consumato, ed il pesce azzurro, che tuttavia è molto grasso e pertanto non viene utilizzato nell’alimentazione dei bambini prima dei 5-6 anni.
Ma qual’è la giusta quantità di fluoro da somministrare per ottenere un effetto protettivo senza effetti di sovradosaggio? La posologia raccomandata è la seguente:

Da 2 settimane a 2 anni 1 compressa da 0,25 mg o l’equivalente in gocce;
Da 2 a 4 anni 1 compressa da 0,5 mg con l’indicazione di usare dentifrici non contenenti fluoro;
Da 4 a 12 anni 1 compressa da 1 mg

Non vi è alcuna controindicazione a seguire la fluoroprofilassi anche in età adolescenziale ed adulta. Riguardo al rischio di sovradosaggio derivante dall’uso concomitante di un dentifricio al fluoro, va segnalato che il dentifricio viene utilizzato in quantità modestissima, quasi nulla, sotto i 3 anni, quando si è già formato lo smalto dei denti estetici (gli incisivi); oltre i 3-4 anni, anche se si utilizza un dentifricio al fluoro, i dati di deglutizione sono tali che non vi è assolutamente rischio di sovradosaggio; il bambino, inoltre, sa sputare, annullando quindi il problema di un potenziale sovradosaggio da effetto di somministrazione multipla.

Il rapporto costo/beneficio

Negli Stati Uniti, il programma di fluorurazione delle acque, cioè il programma pubblico di fluoroprofilassi, comporta una spesa pro capite annua compresa fra 0,5 e 0,75 dollari, pari a circa 0,52 euro (circa 1000 lire) e 0,77 euro (1500 lire) pro capite.
Da noi quanto costerebbe per individuo un programma annuale di prevenzione sistemica?
E’ stato calcolato che la fluoroprofilassi sistemica con gocce e compresse abbia un costo variabile da 8,46 euro all’anno e 0,705 euro al mese (1365 lire) ad un massimo di 20,88 euro all’anno, e 1,74 euro al mese (3369 lire) pro capite.
Questo tipo di fluoroprofilassi, su base individuale, è più o meno conveniente di quella attuata a livello comunitario, attraverso la fluorurazione delle acque, come avviene negli Stati Uniti?
Per rispondere occorre ricordare che in Italia la fluoroprofilassi con gocce e compresse, a differenza di ciò che accade oltreoceano, viene effettuata solo sui bambini e non su tutta la popolazione indiscriminatamente.
Se si vuole ipotizzare una spesa totale, tenendo conto che nel nostro paese nascono circa 500.000 bambini all’anno, il conto è presto fatto: 11750 euro al giorno, corrispondenti a 0,02 euro pro capite al giorno (meno di 50 lire).
Cifre irrisorie, se paragonate alle spese odontoiatriche per risolvere il problema carie. Indipendentemente dal problema economico, ciò che è fondamentale sottolineare è che la somministrazione regolare di fluoro per via sistemica nei primi 2 anni di vita permette di ridurre l’incidenza della carie del 50%. E non bisogna dimenticare che la carie non rappresenta solo un problema dentale: alcuni bambini che perdono la dentatura decidua hanno di conseguenza problemi di alimentazione, devono mangiare omogeneizzati fino a 3-4 anni, manifestano spesso importanti problemi psicologici e sviluppano infezioni continue.